Расстройства и изменения личности
Для правильной диагностики психических расстройств в подростковом возрасте особое значение приобретает изучение психопатий в связи с частотой психопато-подобного оформления практически любого психического заболевания.
Основу психопатии составляют стойкие личностные нарушения, формирующиеся с детства и обычно заканчивающие свое становление к концу пубертатного периода. В это время нередко еще отсутствует четкая клиническая структура психопатий, а патохарактерологические особенности представлены в виде подвижной мозаики (Ганнушкин П.Б., 1933).
Пубертатный криз привносит свои, часто гротескно подчеркнутые, возрастные особенности психики, которые, при наличии массивной кризисной симптоматики, могут ошибочно расцениваться как психопатии. Поэтому при установлении диагноза психопатии (расстройства личности) необходимо исключить все те состояния, которые только похожи на психопатию, но таковыми не являются (изменения личности).
Считается, что при психопатиях ущербны эмоциональная и волевая сферы, в то время как интеллект не страдает. Наряду с возможностью интеллектуальной одаренности отмечается выраженная неравномерность интеллектуальной продуктивности в зависимости от аффективного состояния психопатической личности. В стрессовых ситуациях поступки такой личности могут поражать алогичностью и "аффективной логикой". В субъективно трудных условиях происходит снижение или искажение способности к прогнозированию последствий собственных действий и учету прошлого опыта.
При психопатиях аномальными являются не отдельные характерологические нарушения, как это имеет место при акцентуациях личности (Леонгард К., 1981), а весь психический склад, вся личность в целом.
Это обязательный для психопатий признак - тотальность личностных отклонений - обычно сочетается с их стойкостью и такой степенью выраженности, которая нарушает способность к адаптации. Наличие совокупности этих трех признаков определяет правомерность установления диагноза психопатии (триада П.Б. Ганнушкина - О.В. Кербикова).
Наряду с этим, по В.А. Гурьевой (1971), следует учитывать также возможность:
определенной психопатической структуры личности :
1)возбудимой, истерической и т. д.;
2) преимущественно однотипного способа психопатического реагирования;
3) клинической динамики (реакции, декомпенсации, фазы, патологическое развитие;
4) аффективных колебаний (психогенные и спонтанные расстройства настроения.
В учении о психопатиях одним из самых сложных и пока не имеющих единого толкования является вопрос об их этиопатогенезе. В настоящее время наиболее доказанной и адекватной является позиция, согласно которой психопатии полиэтиологичны. Это означает, что в возникновении психопатий участвуют несколько факторов, один из которых может иметь решающее значение. В зависимости от этого О.В. Кербиковым выделено три группы психопатий.
Первая группа - "ядерные", "конституциональные" или "истинные" психопатии.
Здесь главную роль играет наследственность, конституция (то есть биологические факторы), однако немалое значение в формировании психопатий имеют также ситуационные фазы.
Вторая группа - "органические психопатии". Их биологической основой является рано- до 3,5 лет, приобретенная легкая органическая недостаточность, так называемая "минимальная мозговая дисфункция", приводящая к органической аномалии развития (но не к органическому дефекту). В этой группе роль внешних ситуационных факторов более отчетливая и тем значительнее, чем менее выражена органическая недостаточность.
Третья группа - "краевая", она находится "на краю шкалы возрастающего преимущественного влияния среды по сравнению с изначальной биологической неполноценностью". Здесь роль биологических факторов минимальна, и основное, хотя и не абсолютное, значение в формировании психопатий принадлежит психогенным и ситуационным факторам.
Типологии психопатий многочисленны.Согласно (МКБ-10), адаптированной для использования в России, психопатии "расстройства зрелой личности" подразделяются на 10 основных клинических вариантов:
Расстройство личности
0.1 Шизоидное расстройство личности
0.2 Диссоциированное расстройство личности
0.3 Эмоционально неустойчивое расстройство личности
0.3.0 Импульсивный тип
0.3.1 Пограничный тип
0.4. Истерическое расстройство личности
0.5. Ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности
0.6 Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности
0.7 .Зависимое расстройство личности
.0.8. Другие специфические расстройства личности
.0.9. Расстройство личности неуточненное.
В связи со значительными расхождениями этой классификации психопатий с систематикой, принятой в отечественной психиатрии, такие типы как неустойчивая, возбудимая, астеническая, паранойяльная психопатии придется относить к рубрике
0.8 - Другие специфические расстройства личности.
Ни одна из перечисленных форм психопатий не выявляется в "готовом" виде в раннем детстве, хотя именно с этого времени (особенно в группе ядерных психопатий) начинается их формирование.
Процесс становления психопатий происходит в детском и подростковом возрасте, а иногда продолжается и в юношеском, искажая нормальное онтогенетическое развитие и созревание психики (психопатический дизонтогенез). До окончания пубертатного криза необходима большая осторожность в постановке диагноза психопатии, поскольку с этим сопряжены многие социальные последствия, в том числе решение вопроса о годности к военной службе и трудоустройстве.
Если обратиться к начальным проявлениям психопатии (первый этап), то клинические разновидности психопатических проявлений в детстве практически исчерпываются определенными элементарными проявлениями по возбудимому, истерическому, астеническому или неустойчивому типам, в основном в виде форм реагирования. Иными словами, клиническая картина в это время не дифференцирована, фрагментарна и подвижна.
В дальнейшем, если наступает следующий этап развертывания личностной аномальности, то происходит формирование психопатии; если же отдельные характерологические особенности остаются на одном и том же уровне, не обнаруживая тенденции к поступательной динамике, их следует расценивать не как психопатии, а как акцентуации личности или характера (Леонгард К.,1981; Личко А.Е., 1983). Отдельные аномальные черты при этом не складываются в определенную психопатическую структуру, не сопровождаются клинически очерченными динамическими сдвигами (декомпенсации, фазовые состояния), не патологизируют личность в целом и не нарушают способности к адаптации и коррекции своего поведения.
На втором этапе формирования психопатии, ярко проявляется мозаичность клинической картины (главным образом за счет преобладания кризисной симптоматики. В это время отмечается не только лабильная взаимозаменяемость психопатических синдромов, но и многообразие утрированных возрастных особенностей психики ,как - стремление к самоутверждению, эгоцентризм, инфантилизм, реакции оппозиции, имитации, отказа и т. д., психоэндокринные проявления и, нередко, признаки педагогической запущенности. В этот же период может возникать склонность к полиморфным «сверхценным» образованиям.
Постепенно один из психопатических синдромов начинает занимать доминирующее положение в клинической картине. Для установления типа формирующейся психопатии следует учитывать такие признаки, как особенности моторики, психическая активность, экстра- или интра - вертированность, подвижность или ригидность психики, организованность, склонность к тем или иным невротическим реакциям.
Динамические психопатические сдвиги в подростковом возрасте отличаются от того, что наблюдается при сложившейся психопатии. Так, психопатические реакции прослеживаются на всех этапах формирования психопатии, всегда отражают ресурсы психики и вначале исчерпывают клиническую картину, а в дальнейшем приобретают клиническое выражение, соответствующее структуре психопатии. Декомпенсация (психогенное утяжеление психопатических проявлений в сочетании с аффективными расстройствами) и фазы (депрессивные, гипоманиакальные, дисфорические) возникают только к концу второго этапа становления, когда структура психопатии уже сформирована. Следует отметить, что фазы-то есть спонтанные расстройства настроения - в подростковом возрасте обычно не длительны и не развернуты.
Третий этап - это, по существу, завершение формирования психопатии и появление всех ее клинических характеристик.
Знание этапности формирования психопатий необходимо для установления точного диагноза и исключения состояний, лишь внешне сходных с психопатиями.
Из книги "Клиническая и судебная подростковая психиатрия"
